CIRURGIA CARDIOVASCULAR NO ESTADO DA BAHIA: avaliação do acesso pela
análise de redes
CARDIOVASCULAR SURGERY IN THE STATE OF BAHIA: evaluation of access through
network analysis
Ludmilla Monfort Oliveira Sousa
1
Edna Maria de Araújo
2
José Garcia Vivas Miranda
3
Hernane Borges de Barros Pereira
4
-
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ACESSO ABERTO
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que não há conflito de interesses.
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Recebido em: 20/09/2019.
Revisado em: 01/12/2019.
Aceito em: 31/01/2020.
Como citar este artigo:
SOUZA, L.M.O; ARAÚJO, E. M; MIRANDA, J.G.V;
PEREIRA, H. B. B. Cirurgia cardiovascular no
Estado da Bahia: avaliação do acesso pela análise
de redes. Informação em Pauta, Fortaleza, v. 5,
n. especial, p. 84-102, março 2020. DOI:
https://doi.org/10.36517/2525-
3468.ip.v5iespecial1.2020.43514.84-103.
RESUMO
O objetivo deste estudo é avaliar o acesso à
cirurgia cardiovascular a partir de índices das
redes no estado da Bahia. Para isso, foram
selecionadas as internações por cirurgia
cardiovascular no SIH-SUS, de 2008 a 2018, dos
municípios da Bahia-Brasil. Os índices da rede
utilizados foram: grau de entrada, grau de saída,
fluxo de saída e tamanho médio da aresta de
saída. Para a caracterização da macrorregião
foram utilizados os seguintes indicadores: (i)
taxa de internações por cirurgia cardiovascular,
(ii) proporção de municípios com grau de saída
igual a zero e (iii) tamanho médio da aresta de
saída.A metodologia utilizada evidenciou o
aumento da taxa de cirurgia cardiovascular que
passou de 1,3 em 2008 para 1,97 por 10.000
habitantes em 2018; houve desconcentração do
acesso às internações à este tipo de cirurgia;
diminuição da quantidade de municípios sem
registro de realização de cirurgia cardiovascular
(24,9%) e também diminuição da distância
percorrida por usuários em busca destes
procedimentos (18,7%). Houve avanços no
acesso à cirurgia cardiovascular no estado, com
mudanças significativas no padrão do
Inf. Pauta Fortaleza, CE
v.5 n. especial
março 2020
ISSN 2525-3468
DOI: 10.36517/2525-3468.ip.v5iespecial1.2020.43514.84-103
ARTIGO
Sousa; Araújo; Miranda; Pereira | Cirurgia Cardiovascular no Estado da Bahia
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deslocamento intermunicipal durante a série
histórica. Inicialmente, os melhores resultados,
como a queda da proporção de municípios com
grau de saída igual a zero e queda do tamanho
médio da aresta de saída, estavam atrelados às
macrorregiões que tem dentro de seu território
geográfico um município de referência para
realização destes procedimentos. A partir de
2016 houve outra mudança nos padrões de
deslocamentos, onde, a queda da proporção de
municípios com grau de saída igual a zero caiu,
inclusive, para macrorregiões que não tem esse
serviço dentro de sua macrorregião.
Palavras-chave: Rede intermunicipal; Análises
de redes; Ferramenta de gestão.
ABSTRACT
The objective of this study is to evaluate the
access to cardiovascular surgery from indexes of
the networks in the state of Bahia. For that, we
selected hospitalizations for cardiovascular
surgery at SIH-SUS, from 2008 to 2018, in the
municipalities of Bahia-Brazil. The follow
network indices were applied: entry degree, exit
degree, exit flow and mean size of the exit edge.
For analyses among macro-regions were used
the following indicators: (i) hospitalization rate
for cardiovascular surgery performed by macro-
regions, (ii) proportion of municipalities with
zero exit per macro-regions and (iii) size output
edge average per macro-regions. The
methodology used showed an increase in the
rate of cardiovascular surgery from 1.3 in 2008
to 1.97 per 10,000 inhabitants in 2018. There
was a lack of concentration of access to
hospitalizations for this type of surgery;
decrease in the number of municipalities with no
record of cardiovascular surgery (24.9%) and
also decrease in the distance traveled by users in
search of these procedures (18.7%). There have
been advances in access to cardiovascular
surgery in the state, with significant changes in
the pattern of intercities displacement during
the historical serie. Initially, the best results,
such as the drop in the proportion of
municipalities with an exit degree equal to zero
and a drop in the average size of the exit edge,
were linked to the macro-regions that have
within its geographic territory, a reference
municipality for carrying out these procedures.
As of 2016, there was another change in the
patterns of displacement, where the drop in the
proportion of municipalities with a degree of
exit equal to zero fell, even, for macro-regions
that do not have this service within their macro-
region.
Keywords: Inter-municipal network; Network
analysis; Management tool
1 INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de óbitos
e doenças em todo o mundo (WHO, 2014). No Brasil, as DCNT (doenças cardiovasculares,
doenças respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras) também são fontes
importantes de morbidade e mortalidade (SCHMIDT; DUNCAN et al., 2011) e, dentre as
DCNT, as doenças cardiovasculares são as principais causas de óbitos no Brasil (BARATA,
2012, GUIMARÃES; ANDRADE et al., 2015; IBGE, 2014; SCHMIDT; DUNCAN et al., 2011),
sendo ainda a razão dos maiores custos com as internações hospitalares (IBGE, 2014).
Para o enfrentamento das situações de saúde, com forte predomínio das condições
crônicas, é importante que o sistema de saúde esteja organizado de forma contínua e
integral (MENDES, 2010).
O sistema de saúde público no Brasil (SUS - Sistema Único de Saúde) tem como
uma de suas características a desigualdade na oferta de internações, já que muitos
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municípios têm baixa, ou nenhuma, oferta destes serviços (PAIM; TRAVASSOS et al.,
2011, VIANA; BOUSQUAT et al., 2015). A concentração de serviços de alta complexidade
é uma característica esperada pela lógica de racionalização dos recursos humanos e
materiais, e por isso torna-se essencial a organização dos estabelecimentos de saúde de
forma regionalizada (SANTOS; ANDRADE, 2011; SANTOS; CAMPOS, 2015), conformando
uma rede intermunicipal hierarquizada, que articule as unidades mais simples às mais
complexas, através de um sistema de referência e contra referência (BRASIL, 2008;
CASA; CIVIL, 2011), a fim de garantir a integralidade do cuidado do cidadão.
Nessa perspectiva faz-se necessário avaliar e acompanhar o acesso dos usuários
aos serviços de saúde através das redes intermunicipais. . Neste caso, o fluxo de origem e
destino do usuário é um fenômeno que pode ser modelado como uma rede (SOUSA,
ARAÚJO et al., 2017), e assim, pode-se analisar como esta rede se organiza.
Neste trabalho as análises de redes foram utilizadas como uma ferramenta
matemática para avaliar o acesso ao serviço de cirurgia cardiovascular. Do ponto de
vista da matemática, uma rede é composta por um conjunto de vértices (ou nós, ou
pontos) e arestas (ou links, ou linhas). Por meio do desenho de uma rede, é possível
estudar o desenvolvimento temporal e espacial deste conjunto de entidades, e assim,
investigar os mecanismos de interação entre os componentes que formam esse sistema
(ALBERT; BARABÁSI, 2002; NETTO, 2012; SZWARCFITER, 1984).
Portanto, a fim de avaliar a evolução do acesso aos serviços de cirurgia
cardiovascular na Bahia durante o período de 2008 a 2018 essa pesquisa estimou as
diferenças de acesso aos serviços de cirurgia cardiovascular entre as macrorregiões de
saúde, e avaliou a evolução do acesso à cirurgia cardiovascular utilizando uma
abordagem com as redes.
2 METODOLOGIA
Trate-se de um estudo quantitativo onde os fluxos de origem e destino de
internação por cirurgia cardiovascular, de todos os municípios do Estado da Bahia,
foram modelados conforme redes e sua topologia foi estimada por meio da teoria de
redes.
A Bahia é um estado situado na região Nordeste do Brasil, com área de
564.722,611 km2, população estimada de 14.812.617 pessoas e densidade demográfica
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de 24,82 hab/km2 (IBGE, 2018). A Bahia é composta por 417 municípios que são
organizados em 9 macrorregiões de saúde com a finalidade de regionalizar os serviços
de saúde para facilitar seu acesso (SESAB, 2020a).
Foram selecionadas as internações registradas pelo Sistema de Informação
Hospitalar (SIH/SUS), com os códigos de procedimentos relacionados como cirurgia
cardiovascular pela programação hospitalar de alta complexidade (SESAB, 2020b), de
residentes do referido estado, no período de 2008 a 2018. Foram utilizados os campos:
município de residência, município de ocorrência do procedimento e procedimento
realizado. As tabelas dos fluxos de origem e destino foram construídas por meio do
programa Tabwin (DATASUS, 2014).
Para desenhar os fluxos de origem e destino de cirurgia cardiovascular, foram
considerados apenas os registros em que os municípios de residência eram diferentes
do município de internação. Nesta pesquisa, cada vértice representa a localização
espacial da sede do município, e a aresta o deslocamento intermunicipal do município de
residência (origem) até o município de ocorrência da internação (destino). Os vértices
foram coloridos conforme o grau de saída do município, e o tamanho do vértice é
proporcional a seu grau de entrada. Os desenhos das redes foram gerados através do
programa Gephi (BASTIAN; HEYMANN et al., 2009).
Os índices utilizados nesta pesquisa foram: grau de entrada, grau de saída, fluxo
de saída e tamanho médio da aresta de saída. No contexto do presente trabalho o grau
de entrada diz respeito ao município que realiza o procedimento e também quantifica
os diferentes municípios em que os residentes destes buscaram assistência para realizar
o procedimento de cirurgia cardiovascular, esta é uma medida relacionada à
importância (prestígio) de municípios que realizam o procedimento. O grau de saída se
refere ao município de residência e quantifica para quantos municípios diferentes as
pessoas tiveram que se deslocar em busca do procedimento, esta é uma medida
relacionada à importância (influência) de municípios de origem (i.e. aqueles municípios
de onde as pessoas saem para buscar o procedimento). O fluxo de saída mensura
quantas pessoas saíram do seu município de residência para realização de um
procedimento em outro município. O tamanho médio da aresta de saída é a média
ponderada das distâncias, em linha reta, entre os municípios onde houve fluxo de saída
de pessoas (SOUSA; ARAÚJO et al., 2017), esse índice é expresso por meio da seguinte
equação:
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=
1
=1
=1
Nesta equação, ks é o grau de saída do município i, Dij é a distância percorrida,
em quilômetros do município de origem i ao município de destino j e Fij é o número de
pessoas que se deslocaram entre os municípios. Este índice representa, em média, o
quanto o usuário precisa se deslocar do seu município de origem para ser atendido. É
importante salientar que esta medida de distância representa uma medida teórica que
indica um caminho reto entre os municípios, sendo que a distância real depende do meio
de transporte utilizado, sendo sempre maior do que a distância em linha reta.
Para a caracterização da macrorregião foram elaborados alguns indicadores baseados
nos índices listados, foram eles: (i) proporção de internações por cirurgia
cardiovascular realizadas por macrorregião, (ii) proporção de municípios com
grau de saída igual a zero por macrorregião e (iii) tamanho médio da aresta de
saída por macrorregião. São detalhados abaixo cada indicador.
• Taxa de internações por cirurgia cardiovascular realizadas por
macrorregião
Em nosso estudo esta taxa representa a razão entre a produção de internações
hospitalares por cirurgia cardiovascular com financiamento pelo SUS e a população
residente na mesma área (RIPSA, 2008).
Método do cálculo: soma do número de internações por procedimentos
hospitalares registrados como cirurgia cardiovascular da alta complexidade, realizados
por município de residência da macrorregião, dividido pela população da macrorregião.
Expresso pelo seguinte cálculo:
Onde N
imr
= número de internações por município de residência.
• Proporção de municípios com grau de saída igual a zero por macrorregião
Um município com grau de saída igual a zero significa que não houve registro de
demanda para cirurgia cardiovascular em residentes do município em análise. Logo, este
indicador mede a porcentagem de municípios da macrorregião onde não houve registro
de internações para cirurgia cardiovascular. O não registro destes procedimentos em um
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município pode apontar para um perfil epidemiológico, mas por outro lado, pode
sinalizar para uma dificuldade de acesso aos serviços, baixa disponibilidade de recursos
humanos, materiais, tecnológicos, financeiros etc.
Método do cálculo: número de municípios com grau de saída igual a zero da
macrorregião dividido pelo número de municípios da macrorregião.
Onde N
GS=0
= número de municípios com grau de saída igual a zero.
N = número de municípios na macrorregião.
• Tamanho médio da aresta de saída por macrorregião
Este indicador estima a média da aresta de saída de uma macrorregião. Sua
aplicação dá uma ideia da distância percorrida em linha reta de um morador de uma
macrorregião, e assim pode ser comparado se residentes de certa macrorregião
precisam se deslocar mais que outras macrorregiões.
Método de cálculo: a soma do tamanho médio das arestas de saída dos
municípios de uma determinada macrorregião dividido pela soma dos municípios com
grau de saída diferente de zero na macrorregião.
Onde o somatório representa a soma sobre o tamanho médio da aresta de saída
dos municípios da macrorregião e N
GS≠0
a quantidade de municípios com grau de saída
diferente de zero na macrorregião.
3 RESULTADOS
Houve ampliação da oferta dos serviços de cirurgia cardiovascular, já que em
2008 estes tipos de procedimentos eram ofertados por apenas um município e em 2018
passaram a ser ofertados em seis municípios localizados em seis diferentes
macrorregiões (Tabela 1). Apesar da Tabela 1 listar 8 municípios, 2 deles sempre
apresentaram números inexpressivos para serem considerados acesso às cirurgias
cardiovasculares, além destes dois municípios não serem habilitados para realizar os
procedimentos de cirurgia cardiovascular na Bahia (SESAB, 2020b).
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Tabela 1 Macrorregiões de saúde que realizaram cirurgias cardiovasculares no estado da Bahia, no
período de 2008 a 2018.
Macrorregião
Município
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Leste
Salvador
1.946
2.554
2.236
2.332
2.551
2.293
2.299
2.256
2.197
1.953
1.885
Sudoeste
Vitoria da
Conquista
0
0
28
162
269
293
415
470
529
603
647
Sul
Itabuna
0
4
27
204
336
371
389
355
207
111
181
Norte
Juazeiro
0
0
3
0
117
67
59
40
28
10
9
Extremo
Sul
Teixeira
de Freitas
0
0
0
29
61
57
26
54
85
67
95
Centro-
Leste
Feira de
Santana
1
0
0
12
100
2
3
3
44
71
101
Sul
Ilhéus
0
0
0
0
0
0
3
1
0
1
1
Oeste
Barreiras
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
Bahia
1.947
2.558
2.294
2.739
3.434
3.083
3.194
3.179
3.090
2.820
2.919
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH/SUS.
Analisando o município de Salvador na Figura 1, das cirurgias realizadas em 2008,
57% dos registros eram de pessoas provenientes de outros municípios, esta proporção
caiu constantemente até 32,3% em 2015, e, após esse período, a proporção de cirurgias
em pessoas provenientes de outros municípios voltou a subir, alcançando o valor de
61,3% em 2018. É possível observar a queda a partir de 2010, junto com o início da
oferta de cirurgias cardiovasculares pelos municípios Itabuna e Vitória da Conquista
(Figura 1). Após 2015, Vitória da Conquista continua aumentando a proporção de
pessoas provenientes de outros municípios, enquanto Itabuna apresenta uma forte
queda.
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Figura 1 Internações de cirurgia cardiovascular realizados em pessoas provenientes de outros
municípios. Bahia, 2008 a 2018.
Fonte: Autores, 2020.
Ao visualizar a Figura 2 é possível observar a evolução da rede intermunicipal de
cirurgia cardiovascular na Bahia. Inicialmente, apenas o município de Salvador realizava
internações por cirurgia cardiovascular, por isso, a rede do deslocamento intermunicipal,
até 2011, predominava com arestas amarelas (grau de saída do município igual a 1), e
também havia uma certa quantidade de vértices vermelhos (grau de saída igual a zero).
A partir de 2010, mais outros dois municípios passaram a ofertar esse serviço de saúde,
são eles Vitória da Conquista e Itabuna. Em 2011 já é possível notar a diferença do
padrão da rede dos deslocamentos intermunicipais com o direcionamento de arestas
para esses dois novos municípios, somado ao aparecimento de arestas de outras cores,
evidenciando que em alguns municípios podia haver habitantes realizando cirurgia
cardiovascular em até quatro municípios diferentes (grau de saída igual a 4).
A partir de 2016, é possível notar outra mudança no padrão dos deslocamentos
intermunicipais, agora com diminuição das arestas com grau de saída igual a 3 (aresta
azul) e desaparecimento das arestas com grau de saída igual a 4 (aresta rosa), com isso,
ocorre o crescimento de municípios com arestas amarelas (grau de saída igual a 1) e
verdes (grau de saída igual a 2). Ainda persistem áreas no mapa onde é possível
identificar arestas azuis, sendo que, estas se concentram principalmente nas áreas entre
Vitória da Conquista e Itabuna.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Nº de procedimentos
Salvador Vitoria da Conquista Itabuna
Juazeiro Teixeira de Freitas Feira de Santana
92
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Outra informação importante a extrair do mapa da figura 2 é a queda de vértices
vermelhos, estes eram 39,3% dos vértices em 2008, e durante a série histórica foi
apresentando uma constante queda, alcançando o valor de 14,4% em 2018.
Figura 2 Rede intermunicipal de internações por cirurgia cardiovascular da programação hospitalar,
municípios localizados espacialmente na Bahia, classificados com cores segundo grau de saída e tamanho
do vértice segundo o grau de entrada. Bahia, 2008 a 2018.
Fonte: Autores, 2020.
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Figura 3 Taxa de cirurgia cardiovascular por macrorregião. Bahia, 2008-2018.
Fonte: Autores, 2020.
No geral, a Bahia apresentou um incremento na taxa de cirurgias
cardiovasculares, passou de 1,3 por 10.000 habitantes em 2008 para 1,97 em 2018,
sendo que, em 2014 a Bahia apresentou um pico de 2,4 cirurgias por 10.000 habitantes.
Pode-se notar na Figura 3, que a macrorregião Leste apresentava as maiores taxas até
2015, esta variou de 2,5 em 2008 para 4,53 em 2012, em 2015 deixou de ser a
macrorregião com a maior taxa, e terminou 2018 apresentando o valor 2,27 internações
por 10.000. A macrorregião Sudoeste apresentou constante crescimento durante a série
histórica, passou de 0,7 em 2008 para 3,49 cirurgias por 10.000 habitantes em 2018, a
partir de 2016 superou a macrorregião Leste.
Até 2015, as macrorregiões Leste (3,8 por 10.000), Sudoeste (2,58 por 10.000
hab.) e Sul (1,79 por 10.000 hab.) eram as que apresentavam as maiores taxas do estado.
Salvador, capital da Bahia, está localizada na macrorregião Leste e é justamente o
município que executou este serviço durante todo o período analisado; Vitória da
Conquista está localizada na macrorregião Sudoeste e Itabuna na macrorregião Sul. É
possível observar na Figura 3 que, inicialmente, as taxas de cirurgia cardiovascular para
os municípios Vitória da Conquista e Itabuna aumentaram a partir de 2011,
pontualmente quando estes municípios passaram a realizar cirurgia cardiovascular. No
entanto, em 2016, a macrorregião Sul sofre forte queda, terminando 2018 com a taxa de
1,74 cirurgias. Em contraste com a macrorregião Sul, a Centro-Norte apresentou
acentuado crescimento a partir de 2016, e terminou 2018 com a taxa de 2,25 cirurgias
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Taxa por 10.000 hab
Centro-Leste Centro-Norte Extremo Sul Leste Nordeste
Norte Oeste Sudoeste Sul
94
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por 10.000 habitantes, bem próximo da macrorregião Leste. Vale lembrar que a
macrorregião Centro-Norte não tem município executor de cirurgia cardiovascular
dentro de sua área.
A Bahia apresentou redução de municípios onde não houve registro para
cirurgias cardiovascular, ou a queda de municípios com grau de saída igual a zero, as
macrorregiões que apresentaram as maiores quedas foram a Sudoeste, com queda de
54,8%, seguida da macrorregião Oeste, com queda de 40,5% (Figura 4).
Figura 4 Proporção de municípios com grau de saída igual a zero segundo a macrorregião. Bahia, 2008-
2018.
Fonte: Autores, 2020.
Durante o período entre 2008 a 2015, com exceção de 2011, a macrorregião
Oeste apresentou o maior número de municípios com grau de saída igual a zero, em
2015 essa proporção foi de 51,4% dos municípios sem registro de habitantes que
realizaram cirurgia cardiovascular, a partir de 2016 ocorre uma mudança deste padrão,
no qual a proporção de municípios com grau de saída igual a zero tem uma significativa
queda, e termina 2018 com 24,3% para este indicador (Figura 4).
A macrorregião Sudoeste iniciou 2008 com 57,5% dos municípios com grau de
saída igual a zero, e em 2018 essa proporção caiu para 2,74%, a menor proporção entre
as macrorregiões da Bahia.
Chama atenção a macrorregião Extremo Sul, a mesma em 2013 tinha apenas 9,5%
de municípios sem registro de realização de cirurgia cardiovascular, no entanto, em
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
%
Centro-Leste Centro-Norte Extremo Sul Leste Nordeste
Norte Oeste Sudoeste Sul
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2014 este número aumentou para 42,9%, posteriormente a 2014, ocorreu uma certa
queda deste indicador, ainda assim, essa macrorregião terminou 2018 com o valor igual
a 28,6%, valor esse relativamente alto se comparado ao que tinha alcançado
anteriormente.
A macrorregião Norte, assim como a Extremo Sul, tiveram grandes oscilações
durante a séria histórica e terminaram 2018 apresentando as maiores proporções para
municípios com grau zero de saída (Figura 4). Vale lembrar que o município de
referência para a macrorregião Extremo Sul é Teixeira de Freitas e para macrorregião
Norte é Juazeiro, ambos os municípios são executores de cirurgia cardiovascular para as
suas respectivas macrorregiões.
Figura 5 Tamanho médio da aresta de saída segundo os municípios da macrorregião. Bahia. 2008-2018.
Fonte: Autores, 2020.
Outra informação a extrair deste método é o tamanho médio da aresta de saída
por macrorregião, através deste indicador é estimada a distância percorrida, logo,
quanto maior o tamanho médio da aresta, maior é o deslocamento que o usuário precisa
realizar até o município que executa o serviço. Na Figura 5, a macrorregião Oeste foi a
que apresentou o maior tamanho médio da aresta em toda a série histórica, esse valor
variou entre 558 km e 636 km, e finalizou 2018 com esse indicador medindo 568 km.
Quatro macrorregiões apresentaram acentuadas quedas para o tamanho médio
da aresta de saída em 2011 e 2012, foram respectivamente, a Extremo Sul (queda de
62,7%), Sudoeste (56,9%), Sul (40,1%) e a Norte (33,6%); todas estas macrorregiões
têm dentro de sua área geográfica o município de referência realizando cirurgia
0
100
200
300
400
500
600
700
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
km
Centro-Leste Centro-Norte Extremo Sul Leste Nordeste
Norte Oeste Sudoeste Sul
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cardiovascular. A partir de 2016, a macrorregião Norte teve um acentuado crescimento
e finalizou 2018 com o tamanho médio da aresta de saída medindo 369 km, a segunda
maior da Bahia, seguida da macrorregião Centro-Norte com 350 km. A macrorregião
Leste apresentou durante toda a série histórica o menor tamanho médio da aresta de
saída (Figura 5), variou entre 71 a 101 km.
4 DISCUSSÃO
Os resultados desse estudo apontam mudanças de padrões nos deslocamentos
intermunicipais para o acesso às internações por cirurgia cardiovascular. Primeiro, a
partir de 2011, ocorre a desconcentração dos serviços onde é possível notar uma
desigualdade entre macrorregiões na probabilidade de internações por cirurgia
cardiovascular, neste sentido, as macrorregiões que passaram a ter, dentro de seu
território geográfico o município de referência para realização deste serviço, foram
também as que apresentaram as maiores quedas de município com grau de saída igual a
zero, além da acentuada queda do tamanho médio da aresta de saída. De 2011 até 2015,
as analises dos resultados desta pesquisa estavam de acordo com outros estudos, onde,
apontavam um aumento das chances de internações quanto menor fosse a distância
entre o município de residência e onde ocorre a realização do procedimento (OLIVEIRA,
CARVALHO, et al., 2004, OLIVEIRA, TRAVASSOS, et al., 2004). No entanto, a partir de
2016, ocorre uma mudança deste padrão entre deslocamento intermunicipal e acesso ao
serviço de saúde, por exemplo, analisando a macrorregião Oeste, esta obteve a menor
taxa de cirurgia cardiovascular, o maior número de municípios com grau de saída igual a
zero, e o maior tamanho médio da aresta de saída até 2015, e, a partir de 2016, ocorreu
forte queda da proporção de municípios com grau de saída igual a zero e aumento da
taxa de realização de cirurgia cardiovascular, inclusive, alcançando melhores resultados
que algumas macrorregiões que tem dentro de sua área geográfica um município que já
executava esse serviço. Para o indicador tamanho médio da aresta de saída não houve
queda para macrorregião Oeste, evidenciando que, mesmo apresentando a maior
distância desta macrorregião para os municípios que executam o serviço, esse
apresentou melhora do acesso às cirurgias cardiovasculares.
As mudanças dos padrões dos deslocamentos intermunicipais com o acesso ao
serviço de cirurgias cardiovasculares, ocorridas a partir de 2016, pode ser consequência
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de algumas intervenções que ocorreram no estado, em destaque está a descentralização
(BAHIA, 2014 a, b, c) e a modernização do sistema de regulação da Bahia. Com a lógica
do sistema de regulação, a eleição de quem será internado primeiro é ordenado pela
situação de saúde do indivíduo, mediante a classificação de risco. Desta forma, a
regulação extrapola as barreiras geográficas existentes e o fator proximidade deixa de
estar relacionado à maior chance de internação, ou o acesso ao serviço especializado.
O indicador tamanho médio da aresta de saída não mudou para as macrorregiões
que continuaram sem o serviço de cirurgias cardiovascular, dentro da área de
delimitação geográfica desta macrorregião. A concentração dos serviços de alta
complexidade em alguns municípios está de acordo com a lógica de racionalização de
recursos humanos e materiais, onde, dependendo do porte populacional do município,
não é possível disponibilizar todos os serviços de saúde. O que reforça a necessidade do
desenvolvimento de redes de atenção regionalizadas, a fim de garantir o atendimento
integral ao cidadão, sem desconsiderar a relação custo benefício e a otimização dos
recursos assistenciais disponíveis (CHAVES; JESUS et al., 2015; SILVA, 2011).
Nesse estudo foi considerada apenas a oferta de serviços segundo capacidade
instalada do SUS na Bahia. No entanto, para desenvolver uma rede regionalizada e
integrada, centrada no usuário, é imprescindível considerar as singularidades locais,
demandas e necessidades da população no território (SILVA, 2011). Neste sentido, é
interessante analisar se o tamanho da distância de deslocamento do cidadão até o acesso
aos serviços de saúde, principalmente para as macrorregiões que não executam o
serviço, pode causar algum tipo de prejuízo à saúde do cidadão. Assim, a utilização do
indicador tamanho médio da aresta de saída pode ser usado para apoiar a
regionalização das redes de saúde.
Esse estudo evidencia um aumento da taxa de cirurgia cardiovascular ao longo da
série histórica. Em outro estudo sobre agravos cardiovasculares, também foi encontrado
aumento para os serviços de internações cirúrgicas, ao mesmo tempo em que, foi
encontrada uma diminuição nas internações clínicas (CHAVES; JESUS et al., 2015).
Conforme apontam alguns estudos, o acesso eficaz à Atenção Básica, incluindo as ações
sobre os determinantes sociais de saúde, melhora a condição de saúde do indivíduo, e
desta forma, diminui a necessidade por serviços de saúde de maior complexidade
(AQUINO; OLIVEIRA et al., 2009; CHAVES; JESUS et al., 2015; LENTSCK; LATORRE et al.,
2015; RICKETTS; RANDOLPH, et al., 2001; SHI; STARFIELD, 2000). A diminuição de
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internações clínicas por agravos cardiovasculares foram encontradas em alguns estudos,
e esta queda foi relacionada a ampliação da Atenção Básica (CHAVES; JESUS, et al., 2015;
LENTSCK; LATORRE et al., 2015), ao mesmo tempo da queda das internações clínicas,
um dos estudos verificou o aumento das internações cirúrgicas por agravos
cardiovasculares (CHAVES; JESUS et al., 2015). Outra pesquisa apontou que o aumento
dos procedimentos na Atenção Básica impactou positivamente as chances de
internações hospitalares, podendo este aumento estar relacionado à grande demanda
reprimida (OLIVEIRA; TRAVASSOS et al., 2004). Neste caso, a diminuição dos municípios
com grau de saída igual a zero, com aumento das internações cirúrgicas, pode estar
reforçando esta suposição.
Um efeito esperado e observado nesse estudo é a redução de municípios onde
não houve registro para cirurgias cardiovascular na Bahia, ou a queda de municípios
com grau de saída igual a zero. Neste sentido, as macrorregiões Sudoeste e Oeste foram
as que apresentaram as quedas mais acentuadas. A Sudoeste tem o município Vitória da
Conquista dentro da delimitação desta macrorregião executando o serviço analisado,
diferente da macrorregião Oeste. Apesar do indicador proporção de municípios com
grau de saída igual a zero apresentar queda na macrorregião Oeste, esta queda ocorreu
somente a partir de 2016.
Para investigar o comportamento da rede é importante analisar os padrões de
conectividade entre os municípios através de uma interpretação combinada dos
indicadores. Nesse sentido, é importante notar o comportamento da rede para três
macrorregiões, são elas, a Extremo Sul, a Sul e a Norte. Para a macrorregião Extremo Sul
entre os anos 2013 e 2014, houve forte decréscimo do registro de cirurgia
cardiovascular, concomitantemente, ocorreu a queda da taxa de cirurgia cardiovascular,
aumento significativo da proporção de municípios com grau de saída igual a zero e
aumento do tamanho médio da aresta. Fazendo uma analise combinada dos indicadores
para a macrorregião Sul, essa vinha se consolidando como um importante acesso para
cirurgias cardiovasculares, no entanto, a partir de 2015 começou a apresentar
decréscimo na oferta destes procedimentos, e conseqüente oscilação dos indicadores
proporção de municípios com grau de saída igual a zero e tamanho médio da aresta de
saída. Esta mesma tendência de oscilação é encontrada da macrorregião Norte, onde, a
partir de 2014 é ocorre uma forte queda na oferta deste serviço, e com isso, oscilações,
apresentado piora no acesso à cirurgia cardiovascular. É preciso a realização de outros
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estudos para se entender a repentina mudança nos padrões dos deslocamentos
intermunicipais nestas macrorregiões, e verificar se essa diminuição da oferta está de
acordo com a necessidade do território.
Uma limitação que deve ser considerada neste estudo é uma possível não
declaração do real município de residência, no entanto, em estudo que analisou a
qualidade de preenchimento deste campo no SIH-SUS, os resultados observados
sugerem qualidade suficiente da utilização do campo município de residência para
apoiar o processo decisório na gestão em saúde (AGUIAR; MELO et al., 2013).
5 CONCLUSÃO
Por meio dos resultados do presente estudo foi possível verificar importantes
avanços no acesso às internações por cirurgia cardiovascular, com mudanças
significativas no padrão do deslocamento intermunicipal durante a série histórica. Essas
mudanças dos padrões dos deslocamentos intermunicipais servem para auxiliar na
avaliação de uma intervenção, se essa trouxe efeitos positivos ou negativos no acesso da
população a um serviço de saúde quando esse é realizado fora do município onde o
cidadão reside. Neste sentido, é importante priorizar as macrorregiões que
apresentaram maiores dificuldades, a fim de garantir que o acesso às internações por
cirurgia cardiovascular seja realizado de forma equânime, independente da
macrorregião que o cidadão resida.
Portanto, a investigação da rede intermunicipal de cirurgia cardiovascular,
através da análise dos deslocamentos intermunicipais, auxilia na qualificação do
planejamento e diagnóstico sobre o funcionamento desta rede, identifica deslocamentos
dos usuários em busca deste procedimento e possíveis barreiras de acesso, contribui
para a organização das referências intermunicipais e, dessa forma, colabora para o
desenvolvimento de uma rede regionalizada de acordo com a necessidade do território.
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