Notificação de eventos adversos em ambiente hospitalar sob a ótica dos profissionais de enfermagem

Ramini Pietra de Ávila Ferreira Costa; Roberta Garcia Gomes; Vitória Cristina Silva; Zélia Marilda Rodrigues Resck; Maria Regina Martinez; Roberta Seron Sanches

doi:10.15253/2175-6783.20242593625

Autores

Ramini Pietra de Ávila Ferreira Costa Universidade Federal de Alfenas https://orcid.org/0009-0003-9781-6216
Roberta Garcia Gomes Universidade Federal de Alfenas https://orcid.org/0000-0002-0277-4371
Vitória Cristina Silva Universidade Federal de Alfenas https://orcid.org/0009-0001-8782-0460
Zélia Marilda Rodrigues Resck Universidade Federal de Alfenas https://orcid.org/0000-0002-3752-8381
Maria Regina Martinez Universidade Federal de Alfenas https://orcid.org/0000-0001-6300-8980
Roberta Seron Sanches Universidade Federal de Alfenas https://orcid.org/0000-0001-7557-5560

DOI:

https://doi.org/10.15253/2175-6783.20242593625

Palavras-chave:

Segurança do Paciente; Gestão de Riscos; Unidades Hospitalares; Notificação; Enfermagem.

Resumo

Objetivo: compreender como ocorre a notificação de eventos adversos sob a ótica de profissionais de enfermagem. Métodos: estudo qualitativo, realizado com 38 profissionais de enfermagem. Coletaram-se os dados por meio de um formulário eletrônico composto por caracterização pessoal e profissional e por perguntas norteadoras. Para a análise dos dados de caracterização, utilizou-se estatística descritiva e para os qualitativos, análise de conteúdo na modalidade temática. Resultados: participaram 21 enfermeiros e 17 técnicos de enfermagem, em sua maioria, mulheres, jovens, de instituições hospitalares de quatro estados brasileiros. Emergiram duas categorias: Notificação do evento adverso: mais uma tarefa a ser cumprida no cotidiano de trabalho e Notificação e tratamento institucional dos eventos adversos: da abordagem pessoal à processual, com subcategorias. Conclusão: as notificações enfocam o preenchimento do instrumento institucional e identifica-se falta de clareza sobre o que são eventos adversos. Persevera uma cultura punitiva, no entanto, parece haver um movimento que sinaliza para uma abordagem processual. Contribuição para a prática: espera-se contribuir para a conscientização sobre a temática e para as instituições elaborarem estratégias de notificação mais efetivas no sentido de monitorizar a segurança do paciente e direcionar melhorias.

Downloads

Os dados de download ainda não estão disponíveis.

Referências

World Health Organization (WHO). Global patient safety action plan 2021–2030: Towards eliminating avoidable harm in health care [Internet]. 2021 [cited June 21, 2024]. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/343477/9789240032705-eng.pdf?sequence=1

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Incidentes relacionados à assistência à saúde. Resultados das notificações realizadas no Notivisa - Brasil, janeiro a dezembro de 2023 [Internet]. 2024 [cited June 21, 2024]. Available from: http://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/relatorios-de-notificacao-dos-estados/eventos-adversos/2023/brasil

Harada MJCS, Silva AEBC, Feldman LB, Tavares SS, Gerhardt LM, Lima Jr AJ, et al. Reflections on patient safety incident reporting systems. Rev Bras Enferm. 2021;74(Suppl 1):e20200307. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0307

Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 529, de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. 2013 [cited June 21, 2024]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Amaro MAC, Schveitzer MC, Bohomol E. Near miss in primary care for patient health and safety: integrative review. Rev Nurs. 2021;24(273):5279-88. doi: https://dx.doi.org/10.36489/nursing.2021v24i273p5279-5288

Santos MLR, Correa Júnior AJS, Silva MVS. Comunicação de eventos adversos e trabalho interprofissional em Unidade de Terapia Intensiva: entre o ideal e o (não) realizado. Interface (Botucatu). 2022;26:e210754. doi: https://doi.org/10.1590/interface.210754

Falcone ML, Van Stee SK, Tokac U, Fish AF. Adverse event reporting priorities: an integrative review. J Patient Saf. 2022;18(4):e727-e740. doi: https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000945

Teodoro RFB, Silva AS, Carreiro MA, Bilio RL, Paula DG. Adverse event notification analysis through patient safety culture research. R Pesq Cuid Fundam. 2020;12:463-70. doi: http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v12.8521

Almeida PP. Moura GG. The manifestations of the second victim of an adverse event: an analysis of nursing professionals from a public hospital in Minas Gerais. Vigil Sanit Debate. 2022;10(3):3-12. doi: https://doi.org/10.22239/2317-269x.01976

Hamed MMM. Konstantinidis S. Barriers to incident reporting among nurses: a qualitative systematic review. West J Nurs Res. 2022;44(5):506-23. doi: http://dx.doi.org/10.1177/0193945921999449

Oviedo AD, Riquelme LSL, Hernández EAT. Novice nurses and factors that influence job adaptation after incorporation into the world of work. Esc Anna Nery. 2023;27:e20220236. doi: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2022-0236pt

Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016.

Souza HS, Trapé CA, Campos CMS, Soares CB. The Brazilian nursing workforce faced with the international trends: an analysis in the international year of Nursing. Physis (Rio J.). 2021;31(1):e310111. doi: https://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312021310111

Andrade BRC, Moura NAV, Falcão BCS, Vieira DPL, Araújo MSM, Lima VP, et al. Sistema de notificação de eventos adversos em saúde: estratégias para implantação em um hospital oncológico. Rev Enferm Atual In Derme. 2023;97(3):e023178. doi: https://doi.org/10.31011/reaid-2023-v.97-n.3-art.2002

Pramesona BA, Sukohar A, Taneepanichskul S, Rasyid MFA. A qualitative study of the reasons for low patient safety incident reporting among Indonesian nurses. Rev Bras Enferm. 2023;76(4):e20220583. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0583

Sanchis DZ, Haddad MCFL, Girotto E, Silva AMR. Patient safety culture: perception of nursing professionals in high complexity institutions. Rev Bras Enferm. 2020;73(5):e20190174. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0174

Nazário SS, Cruz EDA, Paes RG, Mantovani MF, Seiffert LS. Facilitating and hindering factors for reporting adverse events: an integrative review. Acta Paul Enferm. 2021;34:eAPE001245. doi: https://dx.doi.org/10.37689/actaape/2021AR01245

Stoyanova R, Dimova R, Tornyova B, Mavrov M, Elkova H. Perception of patient safety culture among hospital staff. Zdr Varst. 2021;60(2):97-104. doi: https://dx.doi.org/10.2478/sjph-2021-0015

Mahdaviazad H, Askarian M, Kardeh B. Medical error reporting: status quo and perceived barriers in an orthopedic center in Iran. Int J Prev Med. 2020;11:14. doi: https://doi.org/10.4103/ijpvm.IJPVM_235_18

Barkell NP, Snyder SS. Just culture in healthcare: an integrative review. Nurs Forum. 2021;56(1):103-11. doi: https://doi.org/10.1111/nuf.12525

Assis ITCF, Carvalho CA, Barros CM, Correia DR, Siman AG, Amaro MOF. Segurança do paciente em um centro cirúrgico: ótica da equipe de enfermagem. Rev Recien. 2024;14(42):148-57. doi: http://doi.org/10.24276/rrecien2024.14.42.148157

Souza EA, Teixeira CFS, Souza MKB, Silva-Santos H, Araujo-dos-Santos T, Ramos JLC. The (re)construction of own identity in nurses’ work in Brazil: exploratory study. Rev Bras Enferm. 2020;73(6):e20180928. doi: https://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0928

Prates CG, Caregnato RCA, Magalhães AMM, Dal Pai D, Urbanetto JS, Moura GMSS. Patient safety culture in the perception of health professionals: A mixed methods research study. Rev Gaúcha Enferm. 2021;42:e20200418. doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2021.20200418

Resende ALC, Silva NJ, Resende MA, Santos AA, Souza G, Souza HC. A importância da notificação de eventos adversos frente à segurança do paciente e à melhoria da qualidade assistencial: uma revisão bibliográfica. Rev Eletr Acervo Saúde. 2020;39:e2222. doi: https://doi.org/10.25248/reas.e2222.2020

Prieto MMN, Fonseca REP, Zem-Mascarenhas SH. Assessment of patient safety culture in Brazilian hospitals through HSOPSC: a scoping review. Rev Bras Enferm. 2021;74(6):e20201315. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-1315

Camacho-Rodríguez D, Carrasquilla-Baza DA, Dominguez-Cancino KA, Palmieri PA. Patient safety culture in Latin American hospitals: a systematic review with meta-analysis. Int. J Environ Res Public Health. 2022;19(21):14380. doi: https://doi.org/10.3390/ijerph192114380

Pereira PCJ, Roquete FF, Miranda WD. Aplicabilidade das ferramentas da qualidade nos processos dos serviços de saúde: uma revisão integrativa (2010-2020). Rev Gestão Saúde. 2022;13(2):35-46. doi: https://doi.org/10.26512/gs.v13i02.46283

Lima SOB, Oliveira JLC, Silva RBZ, Rosa JS, Ribeiro MRR. Quality tools applied to the emergency car checking: mixed methods research. Esc Anna Nery. 2020;25(2):e20200274. doi: http://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2020-0274

Bohomol E, Gonçalves GC, Costa DA. Uso da ferramenta Bowtie para aprimoramento da gestão de risco na saúde. Rev Adm Saúde [Internet]. 2022 [cited Aug 13, 2024];22(88):e322. Available from: https://cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/view/322/487

Thukral A. Quality improvement: the way forward. Indian J Pediatr. 2021;8(1):3-4. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s12098-020-03527-1