Particularidades na redação do prontuário do paciente.

Abstract

O prontuário do paciente remonta ao século III a.C.  quando o médico Imhotep fazia os registros das condições de saúde do indivíduo. No século IV a.C. o médico Hipócrates evidencia a necessidade dessas anotações. O prontuário do paciente é um dossiê no qual devem ser registradas as condições de saúde do paciente, as ações de cuidados efetivadas em prol de sua saúde, bem como todos os episódios envolvidos nesse cuidado. Apresenta os resultados da pesquisa cujo objetivo é: analisar as particularidades do prontuário do paciente. Metodologia: pesquisa bibliográfica e documental junto ao Portal de periódicos da CAPES, SCIELO, BRAPCi e BVS. A estratégia de busca: “documentação médica”, "prontuário do paciente”, “documentación sanitaria”. Período coberto: setembro e outubro. Resultados: Analisados 34 artigos publicados na área da Ciência da Informação e da Saúde, nos idiomas portugues e espanhol. O prontuário do paciente possui inúmeras informações sigilosas e de outras naturezas, a literatura evidencia que, embora os protocolos legais, ainda assim, a redação desse documento normalmente é ilegível, falta padronização no uso das abreviações e de muitos termos.