Eventos adversos hospitalares: análise da notificação interna e dos motivos para subnotificação nos sistemas oficiais

Edilaine Coelho  Ferreira; Rafaela Alves Arcanjo; Luana Vieira Toledo; Andreia Guerra Siman

doi:10.15253/2175-6783.20242593160

Autores

Edilaine Coelho Ferreira Universidade Federal de Viçosa https://orcid.org/0000-0003-3323-069X
Rafaela Alves Arcanjo Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais https://orcid.org/0000-0002-1098-7051
Luana Vieira Toledo Universidade Federal de Viçosa https://orcid.org/0000-0001-9527-7325
Andreia Guerra Siman Universidade Federal de Viçosa https://orcid.org/0000-0001-7990-9273

DOI:

https://doi.org/10.15253/2175-6783.20242593160

Palavras-chave:

Segurança do Paciente; Notificação; Sub-Registro; Sistemas de Informação em Saúde; Erros Médicos.

Resumo

Objetivo: analisar os eventos adversos notificados internamente em diferentes hospitais e os possíveis motivos da subnotificação aos sistemas oficiais de notificação. Métodos: estudo misto, realizado em três hospitais, a partir de dados secundários das fichas internas e notificações dos sistemas oficiais. Realizou-se entrevistas com 27 profissionais. Utilizou-se análise de conteúdo e análise estatística do corpus textual pelo software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires. Resultados: dos 1.154 eventos adversos registrados internamente, destacam-se os erros de medicação/fluídos endovenosos e processos/procedimentos clínicos. Entretanto, nos sistemas oficiais, eventos de falha na identificação e queda aparecem como os mais notificados. A prevalência de subnotificação nos sistemas oficiais foi de 34,4%, tendo como principais motivos: dificuldade de acesso, falta de conhecimento, complexidade dos sistemas, rotatividade, sobrecarga de trabalho, subnotificação interna e recursos humanos não exclusivos no núcleo. Conclusão: as principais notificações internas foram de erros de medicação/fluidos endovenosos e processos/procedimentos clínicos, entretanto houve subnotificação aos sistemas oficiais motivadas por questões de recursos humanos, infraestrutura e gestão. Contribuições para a prática: destaca-se o papel dos gestores, profissionais e órgão regulador para a implantação de ações para facilitar, capacitar e dar suporte aos responsáveis pelos registros.

Downloads

Referências

Campos DMP, Toledo LV, Matos SS, Alcoforado CLGC, Ercole FF. Incidence and risk factors for incidents in intensive care patients. Rev Rene. 2022;23:e72426. doi: https://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.20222372426

Nazário SS, Cruz EDA, Batista J, Silva DP, Pedro RL, Laynes RL. Characterization of adverse hospital events: active search versus spontaneous reporting. Cogitare Enferm. 2022;27:e82040. doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v27i0.82040

Mascarello A, Massaroli A, Pitilin EB, Araújo JS, Rodrigues ME, Souza JB. Incidents and adverse events notified at hospital level. Rev Rene. 2021;22:e60001. doi: https://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.20212260001

Rocha FRPS, Novaes CO. Approaches to reporting incidents and adverse events in large hospitals: integrative review. Res Soc Dev. 2022;11(4):e48511427423. doi: https://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i4.27423

Silva VA, Mota RS, Barros AS, Gonçalves ARF, Sant’anna MV, Santos MRNB. Notification of incidents related to health care in a teaching hospital. Enferm Glob. 2021;63:208-20. doi: https://doi.org/10.6018/eglobal.450481

Nazário SS, Cruz ED, Paes RG, Mantovani MF, Seiffert LS. Facilitating and hindering factors for reporting adverse events: an integrative review. Acta Paul Enferm. 2021;34:eAPE001245. doi: https://doi.org/10.37689/acta-ape/2021AR01245

Santos JFR, Xavier RMF. Nephrotoxicity in reports of suspected adverse drug events: Descriptive study of data reported to the VigiMed system in 2019. Vigil Sanit Debate. 2022;10(3):22-8. doi: https://doi.org/10.22239/2317-269X.02018

Oliveira ST, Silva BS, Carvalho LMR, Gontijo TL, Pinto IC, Guimarães EAA, et al. Prevalence and underreporting of immunization errors in childhood vaccination: results of a household survey. Rev Esc Enferm USP. 2024;57:e20230253. doi: https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2023-0253en

Tlili MA, Aouicha W, Gambashidze N, Cheikh AB, Sahli J, Weigl M, et al. A retrospective analysis of adverse events reported by Tunisian intensive care units’ professional. BMC Health Serv Res. 2024;24(1):77. doi: https://dx.doi.org/10.1186/s12913-024-10544-9

Yalew ZM, Yitayew YA. Clinical incident reporting behaviors and associated factors among health professionals in Dessie comprehensive specialized hospital, Amhara Region, Ethiopia: a mixed method study. BMC Health Serv Res. 2021;21(1):1331. doi: https://doi.org/10.1186/s12913-021-07350-y

Minayo MCS. Pesquisa social: teoria, método e criatividade [Internet]. 2001 [cited Feb 28, 2024]. Available from: http://www.faed.udesc.br/arquivos/id_submenu/1428/minayo__2001.pdf

Thomson R, Lewalle P, Sherman H, Hibbert P, Runciman W, Castro G. Towards an International Classification for Patient Safety: a Delphi survey. Int J Qual Health Care. 2009;21(1):9-17. doi: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzn055

Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016.

Brás CPC, Figueiredo MCAB, Ferreira MMC. Safety culture in obstetric nurses’ clinical practice. Texto Contexto Enferm. 2023;32:e20220330. doi: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2022-0330pt

Alves MFT, Carvalho DS, Albuquerque GSC. Barriers to patient safety incident reporting by Brazilian health professionals: an integrative review. Ciênc Saúde Coletiva. 2019;24(8):2895-908. doi: http://doi.org/10.1590/1413-81232018248.23912017

Herrera RR, Enrique MEV, Arguedas OA, Solano RB. Description of the characteristics of the clinical incidents reported in 2020 to the voluntary reporting system of a pediatric hospital in Costa Rica. Int J Med Surg Sci. 2021;8(3):1-11. doi: http://doi.org/10.32457/ijmss.v8i3.1634

Moraes CCMS, Aguiar RS. Notification of adverse events and their gaps in the patient safety process. Nursing. 2020;23(271):5025-40. doi: https://doi.org/10.36489/nursing.2020v23i271p5025-5040

Ribeiro AC, Nogueira PC, Tronchin DMR, Rossato V, Serpa LF. Patient safety culture: perception of nurses in a cardiopneumology reference center. Texto Contexto Enferm. 2019;28:e20180118. doi:https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0118

Tlili MA, Aouicha W, Sahli J, Cheikh AB, Mtiraoui A, Ajmi T, et al. Assessing patient safety culture in 15 intensive care units: a mixed-methods study. BMC Health Serv Res. 2022;22:274. doi: https://doi.org/10.1186/s12913-022-07665-4

Dhamanti I, Leggat S, Barraclough S, Rachman T. Factors contributing to under-reporting of patient safety incidents in Indonesia: leaders’ perspectives. F1000Res. 2022;10:367. doi: http://doi.org/10.12688/f1000research.51912.2

Mota DM, Vigo A, Kuchenbecker RS. Avaliação do desempenho do Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária: uma ferramenta do sistema de farmacovigilância no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2020;25(5):1955-66. doi: https://doi.org/10.1590/1413-81232020255.19522018

Melo JRR, Duarte EC, Moraes MV, Fleck K, Silva ASN, Arrais PSD. Adverse drug reactions in patients with COVID-19 in Brazil: analysis of spontaneous notifications of the Brazilian pharmacovigilance system. Cad Saúde Pública. 2021;37(1):e00245820. doi: https://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00245820

Cabral FF, Pereira MB, Borges KDM, Passos ACB, Francelino EV, Monteiro MP, et al. Eventos adversos a medicamentos no tratamento da COVID-19 no Ceará. Cad ESP Ceará [Internet]. 2020 [cited Feb 2, 2024];14(1):30-37. Available from: https://cadernos.esp.ce.gov.br/index.php/cadernos/article/view/401/209

Camacho-Rodríguez DE, Carrasquilla-Baza DA, Dominguez-Cancino KA, Palmieri PA. Patient safety culture in Latin American hospitals: a systematic review with meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(21):14380. doi: https://doi.org/10.3390/ijerph192114380