Incidents and adverse events notified at hospital level

Andréia Mascarello; Aline Massaroli; Erica de Brito Pitilin; Jeferson Santos Araújo; Maria Eduarda Rodrigues; Jeane Barros de Souza

doi:10.15253/2175-6783.20212260001

Autores

Andréia Mascarello Universidade Federal da Fronteira Sul https://orcid.org/0000-0003-1268-6241
Aline Massaroli Universidade Federal da Fronteira Sul https://orcid.org/0000-0003-4779-5579
Erica de Brito Pitilin Universidade Federal da Fronteira Sul https://orcid.org/0000-0003-3950-2633
Jeferson Santos Araújo Universidade Federal da Fronteira Sul https://orcid.org/0000-0003-3311-8446
Maria Eduarda Rodrigues Universidade Federal da Fronteira Sul https://orcid.org/0000-0002-0770-0670
Jeane Barros de Souza Universidade Federal da Fronteira Sul https://orcid.org/0000-0002-0512-9765

DOI:

https://doi.org/10.15253/2175-6783.20212260001

Palavras-chave:

Segurança do Paciente; Notificação; Assistência à Saúde

Resumo

Objetivo: identificar os incidentes e eventos adversos notificados em um hospital de grande porte. Métodos: estudo retrospectivo, realizado com base em dados extraídos das fichas de notificações manuscritas, disponibilizados pelo Núcleo de Segurança do paciente de um hospital de grande porte. Analisaram-se as seguintes variáveis: tipo de incidente, conforme as metas internacionais de segurança; gravidade dos incidentes com dano; e medidas propostas para minimizar os efeitos do incidente notificado. Resultados: entre as 1167 notificações, 653 (66,8%) dos incidentes estavam relacionados com farmacovigilância, 563 (48,6%) apresentavam-se como potencial dano, 355 (28,7%) ocasionaram dano ao paciente e destes, 228 (68,0%) foram de intensidade leve. Ações propostas estavam descritas em 705 (60,4%) das notificações. Conclusão: as notificações permitiram identificar um elevado número de incidentes com potencial para causar dano, denotando falhas passíveis de serem minimizadas com a implantação de protocolos institucionais e capacitação profissional.

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