Eventos adversos hospitalares: análise da notificação interna e dos motivos para subnotificação nos sistemas oficiais

Edilaine Coelho  Ferreira; Rafaela Alves Arcanjo; Luana Vieira Toledo; Andreia Guerra Siman

doi:10.15253/2175-6783.20242593160

Autores

Edilaine Coelho Ferreira Universidade Federal de Viçosa https://orcid.org/0000-0003-3323-069X
Rafaela Alves Arcanjo Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais https://orcid.org/0000-0002-1098-7051
Luana Vieira Toledo Universidade Federal de Viçosa https://orcid.org/0000-0001-9527-7325
Andreia Guerra Siman Universidade Federal de Viçosa https://orcid.org/0000-0001-7990-9273

DOI:

https://doi.org/10.15253/2175-6783.20242593160

Palavras-chave:

Segurança do Paciente; Notificação; Sub-Registro; Sistemas de Informação em Saúde; Erros Médicos.

Resumo

Objetivo: analisar os eventos adversos notificados internamente em diferentes hospitais e os possíveis motivos da subnotificação aos sistemas oficiais de notificação. Métodos: estudo misto, realizado em três hospitais, a partir de dados secundários das fichas internas e notificações dos sistemas oficiais. Realizou-se entrevistas com 27 profissionais. Utilizou-se análise de conteúdo e análise estatística do corpus textual pelo software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires. Resultados: dos 1.154 eventos adversos registrados internamente, destacam-se os erros de medicação/fluídos endovenosos e processos/procedimentos clínicos. Entretanto, nos sistemas oficiais, eventos de falha na identificação e queda aparecem como os mais notificados. A prevalência de subnotificação nos sistemas oficiais foi de 34,4%, tendo como principais motivos: dificuldade de acesso, falta de conhecimento, complexidade dos sistemas, rotatividade, sobrecarga de trabalho, subnotificação interna e recursos humanos não exclusivos no núcleo. Conclusão: as principais notificações internas foram de erros de medicação/fluidos endovenosos e processos/procedimentos clínicos, entretanto houve subnotificação aos sistemas oficiais motivadas por questões de recursos humanos, infraestrutura e gestão. Contribuições para a prática: destaca-se o papel dos gestores, profissionais e órgão regulador para a implantação de ações para facilitar, capacitar e dar suporte aos responsáveis pelos registros.

Referências

Campos DMP, Toledo LV, Matos SS, Alcoforado CLGC, Ercole FF. Incidence and risk factors for incidents in intensive care patients. Rev Rene. 2022;23:e72426. doi: https://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.20222372426

Nazário SS, Cruz EDA, Batista J, Silva DP, Pedro RL, Laynes RL. Characterization of adverse hospital events: active search versus spontaneous reporting. Cogitare Enferm. 2022;27:e82040. doi: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v27i0.82040

Mascarello A, Massaroli A, Pitilin EB, Araújo JS, Rodrigues ME, Souza JB. Incidents and adverse events notified at hospital level. Rev Rene. 2021;22:e60001. doi: https://dx.doi.org/10.15253/2175-6783.20212260001

Rocha FRPS, Novaes CO. Approaches to reporting incidents and adverse events in large hospitals: integrative review. Res Soc Dev. 2022;11(4):e48511427423. doi: https://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i4.27423

Silva VA, Mota RS, Barros AS, Gonçalves ARF, Sant’anna MV, Santos MRNB. Notification of incidents related to health care in a teaching hospital. Enferm Glob. 2021;63:208-20. doi: https://doi.org/10.6018/eglobal.450481

Nazário SS, Cruz ED, Paes RG, Mantovani MF, Seiffert LS. Facilitating and hindering factors for reporting adverse events: an integrative review. Acta Paul Enferm. 2021;34:eAPE001245. doi: https://doi.org/10.37689/acta-ape/2021AR01245

Santos JFR, Xavier RMF. Nephrotoxicity in reports of suspected adverse drug events: Descriptive study of data reported to the VigiMed system in 2019. Vigil Sanit Debate. 2022;10(3):22-8. doi: https://doi.org/10.22239/2317-269X.02018

Oliveira ST, Silva BS, Carvalho LMR, Gontijo TL, Pinto IC, Guimarães EAA, et al. Prevalence and underreporting of immunization errors in childhood vaccination: results of a household survey. Rev Esc Enferm USP. 2024;57:e20230253. doi: https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2023-0253en

Tlili MA, Aouicha W, Gambashidze N, Cheikh AB, Sahli J, Weigl M, et al. A retrospective analysis of adverse events reported by Tunisian intensive care units’ professional. BMC Health Serv Res. 2024;24(1):77. doi: https://dx.doi.org/10.1186/s12913-024-10544-9

Yalew ZM, Yitayew YA. Clinical incident reporting behaviors and associated factors among health professionals in Dessie comprehensive specialized hospital, Amhara Region, Ethiopia: a mixed method study. BMC Health Serv Res. 2021;21(1):1331. doi: https://doi.org/10.1186/s12913-021-07350-y

Minayo MCS. Pesquisa social: teoria, método e criatividade [Internet]. 2001 [cited Feb 28, 2024]. Available from: http://www.faed.udesc.br/arquivos/id_submenu/1428/minayo__2001.pdf

Thomson R, Lewalle P, Sherman H, Hibbert P, Runciman W, Castro G. Towards an International Classification for Patient Safety: a Delphi survey. Int J Qual Health Care. 2009;21(1):9-17. doi: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzn055

Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016.

Brás CPC, Figueiredo MCAB, Ferreira MMC. Safety culture in obstetric nurses’ clinical practice. Texto Contexto Enferm. 2023;32:e20220330. doi: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2022-0330pt

Alves MFT, Carvalho DS, Albuquerque GSC. Barriers to patient safety incident reporting by Brazilian health professionals: an integrative review. Ciênc Saúde Coletiva. 2019;24(8):2895-908. doi: http://doi.org/10.1590/1413-81232018248.23912017

Herrera RR, Enrique MEV, Arguedas OA, Solano RB. Description of the characteristics of the clinical incidents reported in 2020 to the voluntary reporting system of a pediatric hospital in Costa Rica. Int J Med Surg Sci. 2021;8(3):1-11. doi: http://doi.org/10.32457/ijmss.v8i3.1634

Moraes CCMS, Aguiar RS. Notification of adverse events and their gaps in the patient safety process. Nursing. 2020;23(271):5025-40. doi: https://doi.org/10.36489/nursing.2020v23i271p5025-5040

Ribeiro AC, Nogueira PC, Tronchin DMR, Rossato V, Serpa LF. Patient safety culture: perception of nurses in a cardiopneumology reference center. Texto Contexto Enferm. 2019;28:e20180118. doi:https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0118

Tlili MA, Aouicha W, Sahli J, Cheikh AB, Mtiraoui A, Ajmi T, et al. Assessing patient safety culture in 15 intensive care units: a mixed-methods study. BMC Health Serv Res. 2022;22:274. doi: https://doi.org/10.1186/s12913-022-07665-4

Dhamanti I, Leggat S, Barraclough S, Rachman T. Factors contributing to under-reporting of patient safety incidents in Indonesia: leaders’ perspectives. F1000Res. 2022;10:367. doi: http://doi.org/10.12688/f1000research.51912.2

Mota DM, Vigo A, Kuchenbecker RS. Avaliação do desempenho do Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária: uma ferramenta do sistema de farmacovigilância no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2020;25(5):1955-66. doi: https://doi.org/10.1590/1413-81232020255.19522018

Melo JRR, Duarte EC, Moraes MV, Fleck K, Silva ASN, Arrais PSD. Adverse drug reactions in patients with COVID-19 in Brazil: analysis of spontaneous notifications of the Brazilian pharmacovigilance system. Cad Saúde Pública. 2021;37(1):e00245820. doi: https://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00245820

Cabral FF, Pereira MB, Borges KDM, Passos ACB, Francelino EV, Monteiro MP, et al. Eventos adversos a medicamentos no tratamento da COVID-19 no Ceará. Cad ESP Ceará [Internet]. 2020 [cited Feb 2, 2024];14(1):30-37. Available from: https://cadernos.esp.ce.gov.br/index.php/cadernos/article/view/401/209

Camacho-Rodríguez DE, Carrasquilla-Baza DA, Dominguez-Cancino KA, Palmieri PA. Patient safety culture in Latin American hospitals: a systematic review with meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(21):14380. doi: https://doi.org/10.3390/ijerph192114380